Эндопротезирование тазобедренного сустава статьи

Эндопротезирование тазобедренного сустава статьи

С увеличением общей продолжительности жизни населения будет возрастать частота заболеваемости и повреждений тазобедренного сустава [1, 2, 3]. В 2000 году численность населения планеты в возрасте 60 лет и более составила 590 млн человек, а к 2025 году предполагается, что контингент старшей возрастной группы превысит один миллиард человек [1]. В США ежегодно регистрируется 300 000 переломов шейки бедренной кости [4]. В России частота переломов бедренной кости составляет 60 до 100 на 100 000 населения [1, 5]. При этом максимальным данный показатель констатируется у людей в возрасте старше 75 лет, составляя 230 наблюдений на 100 000 населения. В.В. Сабодашевский (2006), ссылающийся на данные прогнозов специалистов ВОЗ, сообщает, что во всем мире в 90-е годы перелом проксимального отдела бедренной кости констатирован у 1,7 млн человек, причем 95 % из их были в возрасте старше 50 лет [6].

Актуальной проблемой современной медицины остается реабилитация пострадавших с повреждениями тазобедренного сустава. Особое внимание в этом отношении привлекают возможности эндопротезирования тазобедренных суставов [2, 7]. Однако вопросы организации проведения данного вида высокотехнологичных оперативных вмешательств пока еще не находят всестороннего освещения в научной литературе и публикациях методического плана [8].

Материалы и методы исследования

В травматолого-ортопедическом отделении Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (Госпиталь) эндопротезы тазобедренных суставов были установлены 371 пациенту в возрасте от 60 до 96 лет. Больные поступали как в плановом порядке, по направлению поликлиник, так и в порядке оказания неотложной помощи. При среднем возрасте больных 78,7 ± 7,3 лет большинство (243 чел. — 65,5 %) пациентов составили женщины в возрасте старше 60 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава,
по полу и возрасту

Для оказания экстренной медицинской помощи в Госпиталь поступили 167 (45 %) пациентов. В плановом порядке для эндопротезирования тазобедренных суставов госпитализированы 189 (51 %) человек. У 15 (4 %) больных пожилого и старческого возраста перелом шейки бедренной кости произошел во время случайных падений при пребывании их на стационарном лечении в других отделениях Госпиталя. После перевода этих пациентов в травматолого-ортопедическое отделение им было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем больным, которым в Госпитале произведено эндопротезирование тазобедренного сустава, было организовано комплексное обследование, включающее в себя оценку сведений о морфофункциональном состоянии органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и др.). Решение о возможности проведения операции выносилось на консилиумах с участием травматологов-ортопедов, терапевтов, анестезиологов, неврологов и других специалистов (по показаниям). Существующий в Госпитале алгоритм ведения больных, которым показано эндопротезирование тазобедренных суставов, соответствует требованиям Федерального стандарта и позволяет осуществлять подобные вмешательства после комплексного обследования с минимальным риском для пациентов.

В 8 случаях проведено двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. У 3 пациентов эндопротезирование одного и того же тазобедренного сустава осуществлялось дважды. В целом у 371 пациента было выполнено 382 оперативных вмешательства (табл. 2).

Как следует из данных табл. 2, у большинства больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, до операции констатировались перелом шейки бедренной кости или его последствия в виде сформировавшегося ложного сустава (278 наблюдений — 72,8 %). В каждом пятом случае у пациентов верифицировался деформирующий артроз тазобедренных суставов II-III или III стадии. В других наблюдениях имплантация тазобедренного сустава потребовалась чуть чаще, чем в 5 % случаев.

Однополюсные эндопротезы имплантированы в 237 случаях в разные сроки после перелома шейки бедренной кости: от 1 недели до 6 месяцев. В большинстве случаев установлены эндопротезы «ЯР-ТЕЗ» — 106 наблюдений. С использованием эндопротезов «Арете» прооперированы 88 пациентов. Изделия фирмы «Феникс» имплантированы 30 больным. В 13 случаях предпочтение отдавалось биполярным эндопротезам различных фирм (Bioimplanti — в 5 случаях; ЭСИ — у 5 пациентов; Zweimuller, СРТ, Войтовича — по одному клиническому наблюдению).

Таблица 2

Показания к эндопротезированию тазобедренных суставов

Показания к операции

Перелом шейки бедренной кости у больных старшей возрастной группы

Ложный сустав шейки бедренной кости

Аваскулярный некроз головки бедренной кости

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов

Нестабильность металлоостеосинтеза бедренной кости

Состояния, обусловливающие реэндопротезирование тазобедренного сустава, в том числе:

— перелом диафиза бедра на ножке эндопротеза

При выборе для операции однополюсных (в том числе и биполярных) эндопротезов, мы, как и большинство авторов, полагали, что имплантация подобных конструкций предпочтительна у пожилых людей при первичном эндопротезировании при переломах шейки бедренной кости, когда вертлужная впадина сохранена и ее хрящ не поврежден. Ревизионные однополюсные эндопротезы имплантированы в 4 случаях из 237.

Тотальные эндопротезы установлены 134 больным. Им выполнены 142 операции (в 6 случаях производилась замена двух тазобедренных суставов, в 2 наблюдениях — реэндопротезирование). В большинстве (69) случаев применялись эндопротезы фирмы «Zimmer» и в 67 наблюдениях — «Ceraver». В 6 случаях использовались конструкции других производителей («Феникс», «Bioimplanti» и др.).

Показаниями для операции тотального эндопротезирования являлись деформирующий артроз тазобедренных суставов (у 93 больных); ложный сустав шейки бедренной кости (у 17 пациентов); перелом шейки бедренной кости (в 7 случаях); асептический некроз головки бедренной кости (в 7 клинических наблюдениях). Реэндопротезирование поведено 8 пациентам. Тотальные эндопротезы тазобедренных суставов были также имплантированы 1 больной с двусторонней врожденной дисплазией тазобедренных суставов.

Анестезиологическое сопровождение в большинстве случаев осуществлялось посредством проводниковой анестезии. По мнению Ал.А. Надеева с соавт. (2004) — именно этот вид анестезии является методом выбора при эндопротезировании тазобедренных суставов у пациентов старшей возрастной группы. Перидуральную анестезию использовали в 304 (79,6 %) оперативных вмешательствах из 382. Средний объем кровопотери во время операции не превышал 300-350 мл. Кровопотеря восполнялась, как правило, переливанием эритроцитарной массы (300 мл) и свежезамороженной плазмы (250-300 мл).

Длительность операции составляла от 50 минут до 4 часов, в среднем около 1 часа 45 мин. Наиболее длительно осуществлялись операции тотального эндопротезирования тазобедренных суставов по поводу асептического некроза головки бедренной кости и при диспластическом коксартрозе крайней степени выраженности, а также реэндопротезирование тазобедренных суставов.

Интраоперационные трудности во время выполнения вмешательств отмечены в 21 (5,5 %) случаях из 382 операций. Как правило, они были связаны с ригидностью мышц, обусловливающей необходимость длительного дооперационного скелетного вытяжения; нарушением анатомических взаимоотношений в тканях при предшествующих эндопротезированиях и дебрис-синдромом.

Осложнения в ходе проведения операции произошли в 8 (2,1 %) наблюдениях. В трех случаях констатированы интраоперационные переломы костей (отрыв большого вертела (2) и перелом навеса вертлужной впадины — один случай). У трех пациентов при удалении винтов произошел перелом металлоконструкции. Еще у одного произошел перелом развертки в костномозговом канале бедренной кости (металл был удален через контрапертуру). В одном наблюдении ножкой эндопротеза была перфорирована бедренная кость. Выход дистальной части эндопротеза из костномозгового канала обусловил повторную обработку канала развертками и рашпилями, что увеличило продолжительность операции.

С расширением применения эндопротезов в практике лечебных учреждений стали появляться сообщения об осложнениях этого вида лечения. Основными из них, по данным различных авторов, являются остеолиз, вывихи эндопротеза, нестабильность вертлужного или бедренного компонентов, инфекционные осложнения, переломы ножек протезов, повышенный износ полиэтилена в узле трения, дебрис-синдром, металлоз и др. [9, 10, 11].

Сведения об осложнениях в зоне операции у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, представлены в табл. 3.

Чаще всего послеоперационный период осложнялся вывихом головки эндопротеза, в ряде случаев — неоднократным. Вывихи головки эндопротеза в дальнейшем либо вправлялись закрытым путем, либо устранялись открытым вправлением или реэндопротезированием.

Таблица 3

Осложнения в зоне операции, отмеченные у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

Вывих головки эндопротеза

Перелом диафиза бедренной кости

Перелом ножки эндопротеза

Сведения об осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава, обусловивших повторное хирургическое вмешательство в послеоперационном периоде, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, с учетом видов хирургического лечения осложнений, развившихся
в послеоперационном периоде

Вид хирургического пособия

Вывих головки эндопротеза

Закрытое вправление вывиха

Вывих головки эндопротеза

Открытое вправление вывиха

Перелом диафиза бедра на эндопротезе

Металлоостеосинтез диафиза бедренной кости

Таким образом, в большинстве наблюдений вывих головки эндопротеза удается вправить закрытым путем. Состояния, обусловившие выполнение открытых операций в раннем послеоперационном периоде, констатированы в 9 (2,4 %) наблюдениях.

В раннем послеоперационном периоде умерли 12 пациентов. В 8 случаях произошел острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. В двух наблюденииях причиной смерти оказалось ОНМК, еще в двух наблюдении — гипостатическая пневмония с нарастающей полиорганной недостаточностью. В целом послеоперационная летальность составила 3,1 %.

Из госпиталя выписаны 359 пациентов. Большинство из них находится под динамическим наблюдением врачей травматолого-ортопедического отделения и неоднократно осматривались амбулаторно либо госпитализировались впоследствии для обследования и реабилитации. В течение первого года наблюдения больных после операции умерли 11 пациентов из числа прооперированных. Во всех наблюдениях смерть наступила по причинам, не связанным с эндопротезированием тазобедренного сустава.

За период 2000-2007 гг. в травматолого-ортопедическом отделении Госпиталя находились 138 пациентов с переломом шейки бедренной кости, которым в оперативном вмешательстве (эндопротезировании тазобедренного сустава) было отказано по различным причинам. Во время пребывания в стационаре умерли 10 больных (7,2 %) по причинам: тромбоэмболия легочной артерии — 6 наблюдений; острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда — по два случая. Отдаленные результаты проанализированы у 104 (81,3 %) из 128 выписавшихся пациентов. Никто из пациентов после выписки из Госпиталя не смог вести активный образ жизни, все нуждались в уходе. В течение первого года умерли 39 человек (37,5 %). Причинами смерти в большинстве случаев оказались гипостатическая пневмония, нарастающая легочно-сердечная недостаточность, интоксикация.

Выводы

Не вызывает сомнения качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе ведения больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Все пациенты, выписанные из госпиталя после проведения этих вмешательств, находятся под наблюдением хирургов поликлиники. Проводимое им реабилитационное лечение позволяло в минимальные сроки вернуться к активной жизни. С помощью индивидуальной программы реабилитации, предусмотренной в госпитале, пациенты обеспечиваются техническими средствами реабилитации, необходимыми для скорейшего возвращения к обычному образу жизни.

Таким образом, положительный эффект применения эндопротезирования тазобедренного сустава является патогенетически обоснованно направленным на восстановление статико-динамической функции сустава. Восстановление функции тазобедренного сустава улучшает качество жизни больных, позволяет вернуться к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, а в ряде случаев — и к труду. Применение эндопротезирования тазобедренных суставов при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава, оказывается эффективным и может быть рекомендовано к широкому использованию лишь при надлежащей организации комплексного предоперационного обследования и подготовки больных к хирургическому вмешательству, организации проведения операции опытными специалистами с учетом особенностей у пациентов пожилого и старческого возраста и выполнении комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах с дальнейшим динамическим диспансерным наблюдением.

Рецензенты:

Линник С.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург;

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора по организации контроля качества Медицинской помощи СПбГУЗ «МИАЦ», профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «СПбМАПО»,
г. Санкт-Петербург.

Тазобедренный сустав – операция: Новый метод- Эндопротезирование передним минимально-инвазивным доступом

Эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее частым ортопедическим хирургическим вмешательством во всём мире.

Читать еще:  Эпикондилит локтевого сустава лечение димексидом

Среди показаний к эндопротезированию различают дегенеративные болезни, такие как артроз (коксартроз), и протезирование после переломов в области тазобедренного сустава. При обоих показаниях мы, как единственная клиника в Нидеррайне, применяем AMIS®-метод. Важно отметить, что компоненты искусственного сустава устанавливаются с большой точностью, а используемые трансплантаты демонстрируют надёжное качество.

В отличие от традиционных оперативных методов мы выполняем операции максимально щадящим AMIS®-методом (передний минимально-инвазивный доступ).

Рис.: рентгенограмма прогрессирующих дистрофических изменений правого тазобедренного сустава

AMIS®-метод обусловливает меньшее повреждение тканей во время операции, так как при данном методе не разрезаются мышцы и сухожилия! Это наиболее прямой доступ к тазобедренному суставу, обусловливающий наименьшее рубцевание. Таким образом, сокращается длительность послеоперационных болей, госпитализации и выздоровления. Вместо раны в 10 см для установки протеза мы выполняем разрез всего от 8 до 10 см.

Рис.: разрез в передней области бедра при AMIS-доступе

Важно тщательное планирование операции. Используется определенная укладка оперируемой ноги на специальном операционном столе.

Рис.: операционный стол для поддержки ноги при AMIS-операции

Преимущества AMIS®-метода:

  1. Более быстрая реабилитация: реабилитационные мероприятия начинаются вскоре после операции. Вы можете с разрешения врача в первый день после операции вставать и начинать ходить, используя вспомогательные приспособления.
  2. Более быстрая мобилизация: при AMIS® становится возможным более быстрое возвращение к повседневной жизни, отсутствует постоперационная нестабильность таза как при обычных оперативных методах.
  3. Небольшой рубец: разрез кожи меньше, чем при традиционных оперативных методах, образуется меньше рубцовой ткани.
  4. Меньшая кровопотеря: сохранность мышц и сосудов уменьшает кровопотерю. Трансфузии редки, уменьшается риск тромбообразования (тромбоза глубоких вен) в ногах.
  5. Меньше риск вывихов (дислокации): благодаря сохранности мышц существенно улучшается стабильность тазобедренного сустава. Таким образом, AMIS -метод минимизирует риск вывиха шаровидной головки из суставной впадины. Кроме того, операция проводится передним доступом (anterior) через паховую область. Вывих же, напротив, часто случается при вмешательстве задним доступом (posterior).
  6. Отсутствие хромоты: риск хромоты минимален, т.к. не повреждаются ни мышцы, ни нервы.

Планирование операции с помощью цифрового программного обеспечения

Чтобы точно установить перед операцией вид и размер индивидуального протеза, выполняются специальные рентгенограммы. При этом рентгенологически определяется размер головки, благодаря чему хирург с помощью программного обеспечения сможет выбрать протез, подходящий именно Вам. К тому же цифровое планирование сокращает время операции и повышает точность расположения компонентов и выравнивания длины ног. При AMIS® -технологии могут использоваться различные протезы: от костесберегающих короткостержневых протезов для молодых пациентов до длинностержневых для ревизионного эндопротезирования. Также при работе с вертлужной впадиной не существует ограничений. Для пар трения мы используем высококачественные керамические головки, у молодых пациентов осуществляется также установка вертлужного компонента из керамики.

Рис.: цифровое планирование операции протезирования правого тазобедренного сустава по бесцементной технологии.

Проведение операции по AMIS®-технологии

Операция осуществляется, как правило, под общей анестезией, чтобы достичь оптимального обезболивания и расслабления мышц. Вы находитесь под непрерывным контролем высокопрофессиональной анестезиологической бригады, использующей новейшие технологии. Все процессы в ходе операции контролируются посредством нашей процедуры сертификации и обеспечивают Вам, как пациенту, максимальную безопасность.

Благодаря маленькому разрезу операция значительно короче по времени, она длится от 45 до 60 минут. Во время операции мы контролируем положение протеза с помощью ультрасовременного усилителя рентгеновского изображения, таким образом, обеспечивается высокая точность позиции. Цель операции – стабильный искусственный тазобедренный сустав, позволяющий в кратчайшие сроки выполнять полную нагрузку. Сразу после имплантации протеза осуществляется наблюдение в современной послеоперационной палате, при необходимости производится перевод в отделение интенсивной терапии. Благодаря высокому профессионализму сотрудников Мариен-госпиталя и Западно-Германского центра по заболеваниям сердца и сосудов Вы, как пациент, находитесь в надёжных руках даже в случае наличия у Вас серьёзных кардиологических заболеваний.

Рис.: Бесцементный тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава, установленный в результате малоинвазивной операции по AMIS-технологии.

Бесцементный тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава, установленный в результате малоинвазивной операции по AMIS-технологии.

Мы применяем современные пары трения у имплантатов тазобедренного сустава, таким образом, всем пациентам устанавливаются керамические головки новейшего поколения. У молодых пациентов мы используем, кроме того, керамическую поверхность скольжения для вертлужной впадины; при первичной имплантации мы полностью отказались от металлических пар трения. Кроме того, у молодых пациентов мы устанавливаем короткостержневые протезы на бедро для максимального сохранения собственной костной ткани.

Цели операции – щадящая установка протеза тазобедренного сустава с восстановлением полноценной нагрузки в кратчайшие сроки, стабильный тазобедренный сустав и восстановление длины ног для сохранения правильного положения таза. Это позволяет предотвратить последующие изменения со стороны позвоночника и противоположного сустава.

Рис: 54-летний пациент с бесцементным короткостержневым протезом тазобедренного сустава и парой трения керамика-керамика

Постоперационная реабилитация

Ваша мобильность после операции восстанавливается в кратчайшие сроки благодаря высококвалифицированным физиотерапевтам нашей клиники, обязательно используются средства опоры для ходьбы. Цель – раннее достижение правильной походки без болей. Как правило, это позволяет в кратчайшие сроки перейти к выполнению полной нагрузки. Постоперационная реабилитация осуществляется по стандартным программам, ежедневные врачебные обходы и алгоритмы лечения гарантируют комплексную реабилитацию. Благодаря нашему социальному обслуживанию по желанию инициируется амбулаторная или стационарная постгоспитальная реабилитация, которая осуществляется за счёт медицинского или пенсионного страхования.

Протез при переломе шейки бедра

В случае медиального перелома шейки бедра, часто встречающегося у пожилых лиц, осуществляется, как правило, установка частичного протеза – так называемого, биполярного протеза головки бедренной кости. При этом протезом заменяется только сломанная головка бедренной кости, здоровая вертлужная впадина сохраняется. Так как эти пациенты, как правило, пожилого возраста, производится цементная фиксация биполярного протеза.

При данном варианте эндопротезирования тазобедренного сустава мы также применяем AMIS® -метод, это даёт возможность более быстрой реабилитации и реинтеграции пожилых пациентов в повседневную жизнь. Мы проводим лечение данной категории пациентов совместно с коллегами из клиники гериатрии в нашем Центре травматологии для пожилых лиц (ZAT), чтобы учесть все необходимые аспекты реабилитации и вернуть пациентам самостоятельность. Это означает проведение комплексного лечения и ухода благодаря врачебному, младшему и среднему медицинскому персоналу, физио-и трудотерапевтам, а также социальной службе.

У молодых пациентов мы пытаемся сохранить естественную головку бедра, фиксируя перелом 3 шурупами или динамическим бедренным винтом. В случае бесперспективности данных мероприятий, производится установка искусственного тазобедренного сустава аналогично операции при артрозе, и, разумеется, также посредством AMIS® -технологии.

Протезировать разрушенный сустав надо, когда он еще не навредил соседним

— Сергей Геннадьевич, почему в лечении ортопедических, в том числе посттравматических патологий хирургия, можно сказать, вытеснила терапию?

— Лечение травматических и посттравматических повреждений — лишь маленькая часть хирургической ортопедии. В основном мы сталкиваемся с дегенеративными дистрофическими заболеваниями. Чаще всего, с деформирующим остеоартрозом – дегенеративно-дистрофической патологией суставов и тканей, окружающих сустав. Она поражает чаще всего крупные — тазобедренные и коленные суставы. Это заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, в процессе которого разрушаются ткани внутрисуставного хряща. А поскольку никто еще не учился выращивать новый хрящ или новый здоровый сустав, самым эффективным лечением остается хирургическое. Консервативное может дать только временный эффект – снять боли, увеличить объем движения в суставе, улучшить кровообращение, но вылечить не может. Клиники, которые обещают полное излечение, мягко говоря, лукавят.

— Тем не менее, консервативное лечение пользуется популярностью и активно рекламируется, особенно частными клиниками. Например, инъекции гиалуроновой кислоты или озонотерапия.

— Артроз — хроническое заболевание, если регулярно использовать консервативное лечение, можно облегчить его симптомы и отодвинуть неизбежную операцию на как можно более долгий срок.

Как правило, болезнь обостряется весной-осенью. Особенно заметно связано с сезонностью обострение проблем с коленным суставом. Его провоцируют похолодание, а также большая нагрузка на суставы, например, та, что выдерживают дачники на уборке урожая. Поэтому предварительно или с появлением самых первых симптомов следует начать заниматься поврежденным коленом.

Классика консервативного лечения – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), витаминов группы В, венотоников, улучшающих венозный отток, и физиотерапия, парафинотерапия или грязелечение на пораженный сустав. Если две недели весной и осенью провести такой курс лечения, можно оставшийся период спокойно жить без резкого обострения.

Что касается инъекций гормональных препаратов, гиалуроновой кислоты, то это уже терапия отчаяния, она остается напоследок. Озонотерапия оказывает, скорее, эффект плацебо, пользу которого тоже никто не отменял.

— Почему «изнашиваются» суставы и ткани, их окружающие? Можно ли предотвратить этот процесс?

— Еще лет 30 назад эту группу дегенеративно-дистрофических заболеваний относили к идеопатическим прогрессирующим артрозам. То есть мы не знали их происхождение. Сейчас известно, что это генетически детерминированный процесс.

Но это не объясняет того факта, что, например, асептического некроза головки бедра стало в 100 раз больше, чем прежде, причем возникает он у молодых людей. Отчего? Раньше мы четко понимали, что асептический некроз возникал у пациентов, которые попали под СВЧ-излучение (обычно это были мужчины, отслужившие срочную службу). С чем связан многократный рост этой патологии у «гражданских», в том числе молодых людей? Одни исследователи связывают его с ухудшившейся экологической ситуацией, питанием, другие – со спортом, а также с тем, что в 1980-90-е годы мы активно оперировали мениски коленного сустава, последствием чего со временем становится посттравматический артроз.

— То есть физические нагрузки влияют на развитие артроза?

— Наоборот, организм рассчитан на нагрузки – да, не олимпийские рекорды, но разумные нагрузки ему необходимы. А то, что в организме не работает, атрофируется. Например, если мы зафиксируем сустав так, чтобы он перестал двигаться, то когда мы снимем гипс, он не сможет выполнять прежние движения.

На развитие деформирующего артроза влияют воспалительные заболевания, сопровождающиеся нагноением. Однозначно эта проблема появляется у страдающих системными заболеваниями: ревматоидным артритом, подагрой, красной волчанкой, псориазом. Эти болезни в современном мире становятся все более распространенными.

Что касается травмы, то, чтобы они стали причиной развития артроза, это должны быть очень серьезные и леченые повреждения. Например, при проблемах с мениском человеку часто делают блокады коленного сустава, и это может привести к артрозу.

— Когда человеку без операции уже не обойтись?

— Хотелось бы, чтобы операции по эндопротезированию делались как можно раньше — когда проблема становится очевидной. Тогда и приживляемость конструкций лучше, и срок их действия больше. Но к нам обращаются, когда хромота становится стойкой.

Организм человека мудрый. При возникновении какой-то проблемы он компенсирует ее проявления. Заболела нога – полежал, отдохнул и полегчало… Но со временем боли в одном из суставов становятся постоянными, появляются ограничения в движениях, организм начинает менять биомеханику, перераспределяя нагрузку на другие суставы, на позвоночник. Более того, все чаще и чаще мы наблюдаем, как пациенты годами наблюдаются у нейрохирургов и неврологов с проблемами позвоночника, а мы видим выраженную патологию тазобедренного и коленного суставов, которые стали причиной проблем для позвоночника. Своевременное хирургическое вмешательство остановило бы эту «цепную реакцию».

— Какие хирургические вмешательства останавливают ее?

— При этой патологии применяются придуманные еще в прошлом веке три, ставшие уже классическими, костные операции. Других способов избавления от нее до сих пор нет.

Первая — артродезирование сустава, при которой он «замыкается»: нет сустава – нет болей. Раньше такие операции применялись часто, сейчас – только по очень строгим показаниям, потому что в результате очень сильно нарушается биомеханика, объем движения ограничивается, значит, перегружаются другие суставы.

Читать еще:  Су джок терапия лечение суставов

Второй вид операций – коррегирующая остеотомия. В ходе такой операции пересекается кость, ставится под углом в нужном направлении, фиксируется и сращивается. Таким образом хирургическим путем мы можем вывести какие-то отделы, перегруженные из-за нарушения биомеханики, из нагрузки. Такая коррекция дает возможность пользоваться поврежденным суставом в течение 5-10 лет. Но потом все равно встает вопрос об эндопротезировании.

Эндопротезирование – замена сустава искусственной конструкцией. Это уже тупиковый этап, после него – только повторное эндопротезирование. Эндопротез обеспечивает человеку не просто облегчение, но и возвращение возможности движения без ограничений. Однако это механическая конструкция, значит, рано или поздно могут возникнуть какие-либо осложнения. А каждая повторная операция повышает риск развития осложнений в несколько раз.

— Как долго служит человеку эндопротез?

— Контрольный срок для использования протезной конструкции предусматривает его дееспособность в течение 15 лет. Сегодня их производят 5-6 фирм, и у всех контрольный срок выдерживается на 95-97%. Но поскольку операций с каждым годом выполняется все больше и больше, поэтому в эти 3-5 % попадает много пациентов и частота ревизионных – повторных операций тоже растет. От этого никуда не деться.

— Есть ли такие протезы, которые прошли испытания временем не в 15 лет, а в несколько десятилетий?

— В этом веке я встречал пациентов с эндопротезами, которые были установлены в 1970-е годы. Это тотальные эндопротезы, которые полностью замещают суставы. Их придумал Константин Сиваш в 1956 году. Именно с этой конструкции началось развитие эндопротезирования в мире — патент был продан за рубеж. А наша страна десятилетия оставалась в 1956 году.

На моем профессиональном веку появлялось и исчезало много новых модификаций протезов. Те, с которыми мы работаем сейчас, придуманы в середине прошлого века и прошли испытание временем, доказали клиническую эффективность.

— Какие это протезы? Есть ли у них отличия?

— 90% мирового рынка эндопротезов делят 5-6 известных зарубежных компаний. Их модели отличаются деталями, не более того, например, формой ножки, формой впадины. Но эти детали важны, потому что хирург может выбрать ту модель, которая больше подходит конкретному пациенту. Все они делаются из одного и того же металла, который закупается в одной американской компании.

Серьезное отличие моделей эндопротезов — в материале, который используется на частях, которые двигаются и трутся друг о друга. Самая распространенная пара трения – «полиэтилен – металл», в таких конструкциях в среднем на 0,2 мм в год полиэтилен стирается. Это проблема, потому что за 10 лет это уже 2 мм, а продукты истирания остаются в полости сустава. Образуются гигантские клетки, которые начинают их поглощать и способствуют лизису («рассасыванию») кости вокруг эндопротеза, что может привести к расшатыванию, а значит, потребуется замена конструкции.

Другая пара трения это «керамика – полиэтилен». Здесь истирание в 5 раз меньше — 0,04 мм в год.

Самая современная и безопасная пара трения — «керамика-керамика», продуктов износа практически нет. Это очень прочная конструкция, но и стоимость ее очень высока.

— Какие ограничения существуют для пациента после операции? Как долго он не должен нагружать прооперированную область?

— Первичная фиксация эндопротеза всегда очень плотная, поэтому на второй-третий день после операции мы уже ставим пациента на ноги с полной нагрузкой на прооперированную область. Дальше – занятия физкультурой и восстановление мышечного тонуса мышечного каркаса. Соединительная и мышечная ткань восстанавливаются в течение 2-3 недель, а образование капсулы вокруг искусственного сустава завершается к 4-6 месяцу. До истечения этого срока можно ходить, стоять, но нельзя сидеть на чем-то низком или высоком, нельзя глубоко приседать. Необходимо строго соблюдать так называемое «правило 90» — тазобедренный и коленный суставы после протезирования должны сгибаться только на 90 градусов – не больше и не меньше.

Двигательный режим зависит также от взаимоотношения «кость – эндопротез». Оно складывается по-разному. Если это цементная фиксация, то мы не ожидаем врастания кости, поэтому сразу можно давать большие нагрузки, за исключением объема движения. Если мы ставим протез, который врастает в кость, то тактика другая. При первичной плотной фиксации эндопротеза через два месяца происходит рассасывание кости вокруг эндопротеза, это нормальный физиологичный процесс. Далее – врастание костной ткани в эндопротез. Через три месяца после операции этот процесс заканчивается, в течение этого времени рекомендуется ограниченный двигательный режим.

— Очередь на эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава в Петербурге – огромная, достигает 8-9 тысяч человек в год. Чем чревато долгое ожидание операции для человека, которому она требуется по показаниям?

— Операция назначается, когда нарушается биомеханика пораженного сустава. За период ожидания его состояние существенно не ухудшится, но становится хуже остальным суставам, на которые организм перераспределил нагрузку. И изменения, что с ними происходят, могут стать необратимыми. Поэтому, чтобы не разрушались другие суставы, надо выполнять операцию, как можно раньше, чтобы защитить их.

Что касается очереди, то в Петербурге сложилась странная ситуация – пациенты рвутся в федеральный центр травматологии и ортопедии и ждут там операцию годами, в то время как в городских больницах все решается намного быстрее. Например, в нашей клинике, где самый большой опыт эндопротезирования коленного сустава, очередь составляет не более трех месяцев: 10-12 пациентов еженедельно вызываем на операции.

Мы одними из первых в городе начали делать эндопротезирование коленных суставов, потому что потребность очень высока – очередь на эти операции не меньше, чем на тазобедренные. Но, к сожалению, в ВМП по ОМС это лечение не входит. Мы можем оперировать только по квотам на бюджетное ВМП. В итоге из 350-400 операций в год мы делаем 100-120 эндопротезирований коленных суставов — но и это намного больше, чем делают другие клиники Петербурга.

— Какие нагрузки вредны, а какие полезны для суставов? Занятия какими видами спорта способны предупредить (остановить) прогрессирование деформирующего артроза?

— Однозначно вреден вертикальный подъем тяжестей (больше 3-5 кг) – он увеличивает износ сустава. Поэтому не стоит поднимать штангу в положении стоя в фитнес-центре. Аналогичная рекомендация дачникам – не стоит нести на себе с дачи мешок картошки.

Женщины увлеченно занимаются танцами, гимнастикой, а это большая нагрузка на тазобедренные суставы, суставы ног, причем не всегда физиологичная, поскольку требует увеличенного объем движений. Это нельзя назвать полезной нагрузкой, везде нужно знать меру.

Остальные спортивные занятия – обычная или скандинавская (с палками) ходьба, езда на велосипеде, плавание рекомендуются.

Протезировать разрушенный сустав надо, когда он еще не навредил соседним

— Сергей Геннадьевич, почему в лечении ортопедических, в том числе посттравматических патологий хирургия, можно сказать, вытеснила терапию?

— Лечение травматических и посттравматических повреждений — лишь маленькая часть хирургической ортопедии. В основном мы сталкиваемся с дегенеративными дистрофическими заболеваниями. Чаще всего, с деформирующим остеоартрозом – дегенеративно-дистрофической патологией суставов и тканей, окружающих сустав. Она поражает чаще всего крупные — тазобедренные и коленные суставы. Это заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, в процессе которого разрушаются ткани внутрисуставного хряща. А поскольку никто еще не учился выращивать новый хрящ или новый здоровый сустав, самым эффективным лечением остается хирургическое. Консервативное может дать только временный эффект – снять боли, увеличить объем движения в суставе, улучшить кровообращение, но вылечить не может. Клиники, которые обещают полное излечение, мягко говоря, лукавят.

— Тем не менее, консервативное лечение пользуется популярностью и активно рекламируется, особенно частными клиниками. Например, инъекции гиалуроновой кислоты или озонотерапия.

— Артроз — хроническое заболевание, если регулярно использовать консервативное лечение, можно облегчить его симптомы и отодвинуть неизбежную операцию на как можно более долгий срок.

Как правило, болезнь обостряется весной-осенью. Особенно заметно связано с сезонностью обострение проблем с коленным суставом. Его провоцируют похолодание, а также большая нагрузка на суставы, например, та, что выдерживают дачники на уборке урожая. Поэтому предварительно или с появлением самых первых симптомов следует начать заниматься поврежденным коленом.

Классика консервативного лечения – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), витаминов группы В, венотоников, улучшающих венозный отток, и физиотерапия, парафинотерапия или грязелечение на пораженный сустав. Если две недели весной и осенью провести такой курс лечения, можно оставшийся период спокойно жить без резкого обострения.

Что касается инъекций гормональных препаратов, гиалуроновой кислоты, то это уже терапия отчаяния, она остается напоследок. Озонотерапия оказывает, скорее, эффект плацебо, пользу которого тоже никто не отменял.

— Почему «изнашиваются» суставы и ткани, их окружающие? Можно ли предотвратить этот процесс?

— Еще лет 30 назад эту группу дегенеративно-дистрофических заболеваний относили к идеопатическим прогрессирующим артрозам. То есть мы не знали их происхождение. Сейчас известно, что это генетически детерминированный процесс.

Но это не объясняет того факта, что, например, асептического некроза головки бедра стало в 100 раз больше, чем прежде, причем возникает он у молодых людей. Отчего? Раньше мы четко понимали, что асептический некроз возникал у пациентов, которые попали под СВЧ-излучение (обычно это были мужчины, отслужившие срочную службу). С чем связан многократный рост этой патологии у «гражданских», в том числе молодых людей? Одни исследователи связывают его с ухудшившейся экологической ситуацией, питанием, другие – со спортом, а также с тем, что в 1980-90-е годы мы активно оперировали мениски коленного сустава, последствием чего со временем становится посттравматический артроз.

— То есть физические нагрузки влияют на развитие артроза?

— Наоборот, организм рассчитан на нагрузки – да, не олимпийские рекорды, но разумные нагрузки ему необходимы. А то, что в организме не работает, атрофируется. Например, если мы зафиксируем сустав так, чтобы он перестал двигаться, то когда мы снимем гипс, он не сможет выполнять прежние движения.

На развитие деформирующего артроза влияют воспалительные заболевания, сопровождающиеся нагноением. Однозначно эта проблема появляется у страдающих системными заболеваниями: ревматоидным артритом, подагрой, красной волчанкой, псориазом. Эти болезни в современном мире становятся все более распространенными.

Что касается травмы, то, чтобы они стали причиной развития артроза, это должны быть очень серьезные и леченые повреждения. Например, при проблемах с мениском человеку часто делают блокады коленного сустава, и это может привести к артрозу.

— Когда человеку без операции уже не обойтись?

— Хотелось бы, чтобы операции по эндопротезированию делались как можно раньше — когда проблема становится очевидной. Тогда и приживляемость конструкций лучше, и срок их действия больше. Но к нам обращаются, когда хромота становится стойкой.

Организм человека мудрый. При возникновении какой-то проблемы он компенсирует ее проявления. Заболела нога – полежал, отдохнул и полегчало… Но со временем боли в одном из суставов становятся постоянными, появляются ограничения в движениях, организм начинает менять биомеханику, перераспределяя нагрузку на другие суставы, на позвоночник. Более того, все чаще и чаще мы наблюдаем, как пациенты годами наблюдаются у нейрохирургов и неврологов с проблемами позвоночника, а мы видим выраженную патологию тазобедренного и коленного суставов, которые стали причиной проблем для позвоночника. Своевременное хирургическое вмешательство остановило бы эту «цепную реакцию».

Читать еще:  Сибирское здоровье спортивный глюкозамин

— Какие хирургические вмешательства останавливают ее?

— При этой патологии применяются придуманные еще в прошлом веке три, ставшие уже классическими, костные операции. Других способов избавления от нее до сих пор нет.

Первая — артродезирование сустава, при которой он «замыкается»: нет сустава – нет болей. Раньше такие операции применялись часто, сейчас – только по очень строгим показаниям, потому что в результате очень сильно нарушается биомеханика, объем движения ограничивается, значит, перегружаются другие суставы.

Второй вид операций – коррегирующая остеотомия. В ходе такой операции пересекается кость, ставится под углом в нужном направлении, фиксируется и сращивается. Таким образом хирургическим путем мы можем вывести какие-то отделы, перегруженные из-за нарушения биомеханики, из нагрузки. Такая коррекция дает возможность пользоваться поврежденным суставом в течение 5-10 лет. Но потом все равно встает вопрос об эндопротезировании.

Эндопротезирование – замена сустава искусственной конструкцией. Это уже тупиковый этап, после него – только повторное эндопротезирование. Эндопротез обеспечивает человеку не просто облегчение, но и возвращение возможности движения без ограничений. Однако это механическая конструкция, значит, рано или поздно могут возникнуть какие-либо осложнения. А каждая повторная операция повышает риск развития осложнений в несколько раз.

— Как долго служит человеку эндопротез?

— Контрольный срок для использования протезной конструкции предусматривает его дееспособность в течение 15 лет. Сегодня их производят 5-6 фирм, и у всех контрольный срок выдерживается на 95-97%. Но поскольку операций с каждым годом выполняется все больше и больше, поэтому в эти 3-5 % попадает много пациентов и частота ревизионных – повторных операций тоже растет. От этого никуда не деться.

— Есть ли такие протезы, которые прошли испытания временем не в 15 лет, а в несколько десятилетий?

— В этом веке я встречал пациентов с эндопротезами, которые были установлены в 1970-е годы. Это тотальные эндопротезы, которые полностью замещают суставы. Их придумал Константин Сиваш в 1956 году. Именно с этой конструкции началось развитие эндопротезирования в мире — патент был продан за рубеж. А наша страна десятилетия оставалась в 1956 году.

На моем профессиональном веку появлялось и исчезало много новых модификаций протезов. Те, с которыми мы работаем сейчас, придуманы в середине прошлого века и прошли испытание временем, доказали клиническую эффективность.

— Какие это протезы? Есть ли у них отличия?

— 90% мирового рынка эндопротезов делят 5-6 известных зарубежных компаний. Их модели отличаются деталями, не более того, например, формой ножки, формой впадины. Но эти детали важны, потому что хирург может выбрать ту модель, которая больше подходит конкретному пациенту. Все они делаются из одного и того же металла, который закупается в одной американской компании.

Серьезное отличие моделей эндопротезов — в материале, который используется на частях, которые двигаются и трутся друг о друга. Самая распространенная пара трения – «полиэтилен – металл», в таких конструкциях в среднем на 0,2 мм в год полиэтилен стирается. Это проблема, потому что за 10 лет это уже 2 мм, а продукты истирания остаются в полости сустава. Образуются гигантские клетки, которые начинают их поглощать и способствуют лизису («рассасыванию») кости вокруг эндопротеза, что может привести к расшатыванию, а значит, потребуется замена конструкции.

Другая пара трения это «керамика – полиэтилен». Здесь истирание в 5 раз меньше — 0,04 мм в год.

Самая современная и безопасная пара трения — «керамика-керамика», продуктов износа практически нет. Это очень прочная конструкция, но и стоимость ее очень высока.

— Какие ограничения существуют для пациента после операции? Как долго он не должен нагружать прооперированную область?

— Первичная фиксация эндопротеза всегда очень плотная, поэтому на второй-третий день после операции мы уже ставим пациента на ноги с полной нагрузкой на прооперированную область. Дальше – занятия физкультурой и восстановление мышечного тонуса мышечного каркаса. Соединительная и мышечная ткань восстанавливаются в течение 2-3 недель, а образование капсулы вокруг искусственного сустава завершается к 4-6 месяцу. До истечения этого срока можно ходить, стоять, но нельзя сидеть на чем-то низком или высоком, нельзя глубоко приседать. Необходимо строго соблюдать так называемое «правило 90» — тазобедренный и коленный суставы после протезирования должны сгибаться только на 90 градусов – не больше и не меньше.

Двигательный режим зависит также от взаимоотношения «кость – эндопротез». Оно складывается по-разному. Если это цементная фиксация, то мы не ожидаем врастания кости, поэтому сразу можно давать большие нагрузки, за исключением объема движения. Если мы ставим протез, который врастает в кость, то тактика другая. При первичной плотной фиксации эндопротеза через два месяца происходит рассасывание кости вокруг эндопротеза, это нормальный физиологичный процесс. Далее – врастание костной ткани в эндопротез. Через три месяца после операции этот процесс заканчивается, в течение этого времени рекомендуется ограниченный двигательный режим.

— Очередь на эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава в Петербурге – огромная, достигает 8-9 тысяч человек в год. Чем чревато долгое ожидание операции для человека, которому она требуется по показаниям?

— Операция назначается, когда нарушается биомеханика пораженного сустава. За период ожидания его состояние существенно не ухудшится, но становится хуже остальным суставам, на которые организм перераспределил нагрузку. И изменения, что с ними происходят, могут стать необратимыми. Поэтому, чтобы не разрушались другие суставы, надо выполнять операцию, как можно раньше, чтобы защитить их.

Что касается очереди, то в Петербурге сложилась странная ситуация – пациенты рвутся в федеральный центр травматологии и ортопедии и ждут там операцию годами, в то время как в городских больницах все решается намного быстрее. Например, в нашей клинике, где самый большой опыт эндопротезирования коленного сустава, очередь составляет не более трех месяцев: 10-12 пациентов еженедельно вызываем на операции.

Мы одними из первых в городе начали делать эндопротезирование коленных суставов, потому что потребность очень высока – очередь на эти операции не меньше, чем на тазобедренные. Но, к сожалению, в ВМП по ОМС это лечение не входит. Мы можем оперировать только по квотам на бюджетное ВМП. В итоге из 350-400 операций в год мы делаем 100-120 эндопротезирований коленных суставов — но и это намного больше, чем делают другие клиники Петербурга.

— Какие нагрузки вредны, а какие полезны для суставов? Занятия какими видами спорта способны предупредить (остановить) прогрессирование деформирующего артроза?

— Однозначно вреден вертикальный подъем тяжестей (больше 3-5 кг) – он увеличивает износ сустава. Поэтому не стоит поднимать штангу в положении стоя в фитнес-центре. Аналогичная рекомендация дачникам – не стоит нести на себе с дачи мешок картошки.

Женщины увлеченно занимаются танцами, гимнастикой, а это большая нагрузка на тазобедренные суставы, суставы ног, причем не всегда физиологичная, поскольку требует увеличенного объем движений. Это нельзя назвать полезной нагрузкой, везде нужно знать меру.

Остальные спортивные занятия – обычная или скандинавская (с палками) ходьба, езда на велосипеде, плавание рекомендуются.

Медицинские статьи

В ряде случаев при возникновении серьезных проблем опорно-двигательного аппарата требуется проводить протезирование. В настоящее время успешно выполняется замена даже суставов, в частности, проводят операции по эндопротезированию тазобедренного сустава, серьезные заболевания или переломы которого благодаря этому не становятся причиной инвалидности. Человек с эндопротезом (из полимерного, металлического или керамического материала) по прошествии необходимого на восстановление времени может вести обычный образ жизни и не нуждается в дополнительной опоре, может водить машину и даже заниматься спортом.

Этот сустав – наиболее крупный в нашем организме, также и основной опорный сустав. Он несет основную нагрузку при передвижениях, беге, переноске грузов. Эндопротезирование — это замена компонентов сустава искусственными имплантатами, имеющими анатомическую конфигурацию здорового сустава и позволяющими выполнять диапазон движений в полном объеме.

Хирургическое вмешательство по замене сустава — это достаточно эффективный, а чаще и единственный способ вернуть потерянные функции при тяжелых патологиях или повреждениях сустава.

К факторам утраты предназначения тазобедренного сустава относятся:

  • Перелом шейки бедра;
  • Асептический некроз;
  • Изношенность или травма сустава;
  • Распад головки бедра;
  • Тотальный износ хряща;
  • Генетические контракции;
  • Лишний вес;
  • Опухоли тазобедренных суставов;

Существуют и консервативные методы терапии, но они выдают результат, только на раннем этапе выявленной болезни. Эта операция назначается, в том случае, когда прогрессирующий патологический процесс не отвечает на терапевтические процедуры и специалист рекомендует эндопротезирование сустава.

Показания к назначению замены сустава.

Как правило, она назначается, если:

  • С трудом выполняются самые простые движения;
  • Лекарственная терапия и физиотерапия не принесли ожидаемого результата;
  • Серьезность диагноза требует оперативного вмешательства;
  • Медикаментозное лечение вызывает тяжелый побочный эффект;

Операция по смене сустава, может продолжаться от 1,5 часа до 3 часов, это будет зависеть от сложности работы. Через несколько недель подвижность сустава восстанавливается почти полностью, боль при движении постепенно проходит. На сегодняшний день самым результативным методом, когда уже исчерпаны все способы терапии, является эндопротезирование сустава.

Реабилитация в больнице

Первичная реабилитация происходит в условиях клиники и занимает несколько недель. Сначала суть ее заключается в своевременном купировании боли после оперативного вмешательства и замене повязок. Пациенту в это время нельзя опираться на больную ногу, сгибать ее в тазобедренном суставе на угол больше 90 градусов, во время сна не разрешается смыкать ноги, между ними обязательно укладывать специальный валик или подушку.

Когда врач разрешит вставать и самостоятельно передвигаться, обязательно нужно использовать дополнительную опору в виде трости, нельзя самостоятельно надевать носки или зашнуровывать обувь. Важным моментом в данное время является лечебная гимнастика в виде поворачивания стоп, целью которой является недопущение застоя крови и лимфы.

Период домашнего восстановления

После выписки в домашних условиях обязательно продолжать выполнять упражнения лечебного комплекса умеренной физической нагрузки, рекомендованного врачом. Это необходимо для того, чтобы мышцы и связки сформировали упругий корсет для нового сустава и не дали произойти вывиху или перелому эндопротеза. Если во время занятий чувствуется боль или какой-то сильный дискомфорт, то упражнения необходимо остановить и обратиться к врачу.

В течение трех месяцев домашнего реабилитационного периода нужно будет бинтовать прооперированную ногу эластичным бинтом, что поможет снять отечность.

Водить машину, жить половой жизнью, подниматься по лестнице выше, чем на один пролет будет можно уже спустя два месяца после проведения оперативного вмешательства по эндопротезированию. Заниматься спортом – спустя восемь – десять месяцев.

После полного курса реабилитации, пациенты, как правило, могут передвигаться без посторонней помощи, плавать, кататься на велосипеде.

Кроме того, следует знать, что смена тазобедренного сустава, исключает интенсивные занятия спортом. Искусственный имплантат не имеет такого широкого диапазона движений, как прежний здоровый сустав.

Но в обыденной жизни — элементарные движения, передвижения без мучительной боли, существенно поднимают тонус и лучшее жизненное состояние. Эндопротезы тазобедренного сустава запланированы на 10-20 лет использования. По окончании этого времени происходит замена новыми имплантатами.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector